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國家醫療保障局 政策法規 國家醫療保障局關于做

作者: 甘諾穎 發布時間: 2019年10月22日 17:58:42

國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障

基金監管工作的通知

醫保發〔2019〕14號

各省、自治區、直轄市、新疆生產建設兵團醫療保障局:

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署,加強醫療保障基金監管,堅決打擊欺詐騙保行為,切實保障基金安全,現就做好2019年醫療保障基金監管工作通知如下:

一、加大打擊力度,鞏固高壓態勢

(一)監督檢查全覆蓋。完善工作機制,鞏固基金監管高壓態勢。各統籌地區要整合各方資源,集中專門力量,創新工作方式,逐一排查轄區內定點醫藥機構違約違規違法行為,實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。要綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式,將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍,并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫保部門要加強整體謀劃、統籌協調和督促檢查,及時對統籌地區定點醫藥機構進行抽查,抽查比例不低于10%。

(二)開展專項治理。在全面檢查的基礎上,2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上,結合地方實際,針對薄弱環節,確定1-2個專項治理重點,集中力量予以嚴厲打擊。3月底前,研究制訂全省統一的專項治理工作方案,并報國家醫療保障局備案;4—8月,各統籌地區開展專項治理自查工作;9—10月,省級醫保部門開展抽查復查,并于11月底前向國家醫療保障局報送專項治理工作總結。

(三)開展飛行檢查。國家醫療保障局將建立飛行檢查工作機制,逐步完善飛行檢查工作流程和操作規范,不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫保部門接到飛行檢查通知后,要嚴肅工作紀律,積極主動配合檢查,并按要求完成飛行檢查后續查處工作。

(四)突出打擊重點。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點,聚焦重點,分類打擊,對應施策。針對定點醫療機構,要進一步按照其服務特點確定監管重點,二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社??ǖ刃袨?。針對定點零售藥店,重點查處聚斂盜刷社???、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員,重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社??ㄌ赚F或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構),要加強監督檢查,重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

二、完善舉報制度,規范線索查辦

(一)落實舉報獎勵措施。各地要按照《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保辦發〔2018〕22號)要求,會同相關部門,制訂出臺舉報獎勵具體實施細則。明確實施獎勵的具體標準,申領、審批、發放流程等有關內容,確保群眾易理解、易操作、易兌現。依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。

(二)規范舉報處理流程。要制定具體辦法,規范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制,明確受理和查處標準,及時向舉報人反饋線索受理及查處情況,不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬,認真核查,甄別真偽,限時辦結,按要求報告。省級醫療保障部門是國家醫療保障局交辦線索查處工作的第一責任人,要認真組織開展交辦線索的查處工作,確保件件有結果。要加強對統籌地區查辦線索的督促指導,壓實查處責任,加大抽查復查力度。

三、推進智能監控,提升監管實效

(一)全面開展智能監控工作。各省級醫保部門要全面梳理轄區內智能監控信息系統建設情況,加強督促指導,依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規范和國家醫療保障信息平臺建設需求,構建本地區醫療保障智能監控信息系統,力爭2019年底前部分信息化建設試點地區實現醫療保障智能監控系統上線試運行。

(二)提升智能監控質量和效率。不斷總結經驗教訓,根據欺詐騙保行為特點變化,完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫,促進智能監控提質增效。積極推廣互聯網+視頻監控,穩步推進在部分醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭,實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控,更好收集和鎖定違法違規證據,提升監管效能。探索推進人臉識別等新技術手段,實現監管關口前移。

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